P R O T O K Ó Ł

Przeglądu technicznego przyłącza  wodociągowego / kanalizacyjnego /

w  .............................................  przy ul.  ..........................................   Nr dz. ...................... 

dokonany  w  dniu ...................................................................................

Komisja w składzie:
	1.	Inwestor : .........................................................................
	
	2.	Wykonawca : ...................................................................
	
	3.	Użytkownik : ...................................................................

	4.	Inni : ................................................................................

Roboty  / remontowe /  inwestycyjne/  były wykonane systemem gospodarczym zleconym na ogólną 
wartość ....................................................... .

Dane techniczne sporządzone na podstawie rysunku wykonawczego :
	-	długość ..............................................................
	-	średnica .............................................................
	-	rodzaj materiału ................................................
	-	głębokość ułożenia ............................................

Termin rozpoczęcia robót : .......................................................
Termin zakończenia robót: .......................................................

Wykonawca oświadcza, że:
	-	roboty powyższe zostały wykonane zgodnie ze sztuką budowlaną
	-	zamontowane materiały posiadają niezbędne atesty i aprobaty techniczne
	-	instalacja / wodociągowa / kanalizacyjna / odpowiada wymogom określonym 			Rozporządzeniem Ministra Gospodarki Przestrzennej i Budownictwa w sprawie 		warunków  technicznych  jakim  powinny odpowiadać  budynki  i  ich  usytuowanie  		( Dz. IV )  oraz od  15.XII.2002 r Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 			12.04.2002 r jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie.

Wymieniony obiekt  nadaje się do przyjęcia i włączenia do eksploatacji.
Wykonawca udziela gwarancji na wykonaną robotę budowlaną (przyłącz wodociągowy, przyłącz kanalizacyjny ) na okres  36 m-cy od dnia przeglądu.)

Podpisy:
1.	...............................................

2.	...............................................

3.	 ..............................................

4.	...............................................